- 필요 서류
- 보험금 청구서
- 신분증/통장 사본
- 진료비, 양국 영수증
- 진료비 상세 내역서
(질병분류기호 포함) - 진단서
- 방법
- 실손24 앱 활용
- 각 보험사 PC,모바일 앱
- 우편/FAX/방문
- 각 보험사 고객센터
질병코드 m5456란?
질병분류기호 m5456는 일반적으로 허리 통증 (요통) 진단 시 받게되는 질병코드입니다.
주요 원인 및 증상
- 주요 증상
- 허리 통증
- 화끈거리거나 타는 느낌
- 허리 깊숙한 곳에서 느껴지는 지속적이고 무거운 느낌
- 운동하기 어려움
- 허리를 움직이는 데 어려움
- 몸을 굽히거나 꼿꼿하게 펴는 동작에서 통증이 심해짐
- 허리 통증
- 주요 원인
- 무거운 물건을 들어올리거나, 잘못된 자세로 인한 부상
- 오랜 시간 앉아 있거나 잘못된 자세
- 운동 부족으로 인한 허리 근육 약화
- 골다공증
- 종양
질병코드 m5456 실비 청구 서류 List
- 공통서류
- 보험금 청구서
- 신분증, 통장 사본
- 진단서
- 진료비 세부내역서
- 진료비 영수증
- 처방전
- 추가 서류
- (입원 시) 입퇴원 확인서
- (사고 시) 사고 경위서
- (대리인 신청 시) 위임장
- (가족 신청 시) 가족관계증명서
- ..등
※ 서류 미제출 시 보험금 지급 불가능
실비 청구 가능한 진료 항목 List
| 항목 분류 | 세부 내용 |
|---|---|
| 진찰 및 상담 비용 | 병원에서의 진찰 및 상담 비용 |
| 검사 비용 | X-ray, MRI, CT, 혈액 검사, 초음파, 신경전도 검사 등 |
| 치료 비용 | 물리치료, 도수치료, 주사치료, 추나요법 등 |
| 약제비 | 소염제, 근육이완제, 진통제 등 |
| 입원 비용 | 병실료, 식대, 입원 중 치료비 |
| 수술 비용 | 디스크, 척추관 협착증 등으로 인한 수술비 |
특히 척추 MRI 촬영 비용은 종합건강보험에서 기본적으로 보장되지 않지만, 실손의료보험 또는 특약을 통해 보장받을 수 있습니다.
※ 2022년 3월 1일부터 척추 MRI 검사가 건강보험 적용 확대
- 국민건강보험: MRI 검사비 일부를 지원하며, 본인부담금(20~30%)만 납부
- 실손의료보험(실비보험): 국민건강보험으로 처리한 후, 남은 본인부담금을 추가로 보장
예를 들어 실비와 건강보험이 적용된 실제 본인 부담금은 다음과 같습니다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| MRI 총 검사비 | 50만 원 |
| 국민건강보험 적용 후 | 본인 부담금 약 15만원 |
| 실비 적용 후 | 본인 부담금 15만원 중 70~90% 추가 보상 |
| 최종 본인 부담금 | 약 2~5만원 |
결론: 국민건강보험, 실비보험 모두 적용 가능
실비 청구 불가능 항목
일반적으로 특약에 가입되지 않았다면, 다음과 같은 진료 항목들은 실손의료 보장을 받기 어렵습니다.
| 항목 분류 | 세부 내용 |
|---|---|
| 건강 증진 목적 | 단순 마사지..등 건강 증진 목적 |
| 미용 관련 치료 | 척추 비대칭 교정..등 미용 목적 비급여 치료 |
| 비급여 항목 제한 | 보험 약관에서 보장하지 않는 도수치료 |
| 보험 약관 제외 항목 | 보험 계약 당시 보장 제외 조건(면책 사항)으로 지정된 질환 또는 치료 항목 |
| 급여 대상 외 검사 | 비필수적 검사 (예: 의료적으로 필요성이 인정되지 않은 추가 MRI나 CT). |
즉, 건강 증진, 미용 목적..등 치료에 꼭 필요하지 않은 항목들은 모두 보장에서 제외될 가능성이 있습니다.
※ 정확한 보장내용은 각 보험사 고객센터, 약관 확인
실비 보험금 청구 방법
- 실손24 앱
- 각 보험사 홈페이지 pc, 모바일 앱
- 방문/우편/FAX
특히 실손24는 보험개발원에서 제공하는 간편 실비 청구 서비스로 서류를 간소화 하고 실시간 청구 상황을 확인할 수 있는 굉장히 간편하고 편리한 앱 서비스입니다.
실손24에 가입된 병원/약국에서만 가능하며, 내가 방문한 병원이 가입되지 않았다면 다른 방법으로 청구를 진행하셔야 합니다.
※ 2025년 10월 이전까지 모든 의료기관 가입 예정
자주 묻는 질문들 – FAQs
요통으로 인한 신경차단술 비용도 실비 청구가 가능할까?
신경차단술은 주사치료의 일종으로, 통증 치료 목적으로 시행되면 실비보험 보장 범위에 포함될 수 있습니다. 비급여 항목으로 처리되는 경우 특약 가입 여부를 확인하세요
입원 치료 없이 통원 치료만으로 실비 청구가 가능할까?
실비보험은 통원 치료도 보장되며, 본인부담금(통원 1만 원 또는 2만 원)을 제외한 나머지 금액을 보장합니다.
요통으로 인해 정기적으로 약을 복용 중인데, 약제비도 실비로 청구 가능할까?
약제비는 처방전에 따라 조제된 약에 한해 실비 청구가 가능합니다.
요통이 심해질 경우 간병보험도 필요할까?
만성 요통으로 인해 일상생활 활동 제한이 발생할 경우 간병보험이 도움이 될 수 있습니다.
특히 간병보험은 요양비와 간병인 비용을 지원하며, 노후 대비에 유리합니다.
요통으로 장기 물리치료를 받아야 한다면 모든 비용이 보장될까?
실비보험에서 보장 가능합니다. 물리치료는 보장 범위에 포함되지만, 횟수나 금액 제한이 있을 수 있습니다.
기존 요통 진단과 다른 부위의 척추 문제가 발생했다면 실비 청구에 영향이 있을까?
다른 부위의 문제라면 새로운 질환으로 인정될 가능성이 높습니다. 각 보험사 고객센터로 문의하시기 바랍니다.
요통이 악화되어 장애 판정을 받을 경우, 실비보험 혜택이 지속될까?
실비보험은 의료비를 보장하는 보험으로, 장애 상태가 되더라도 진료비 청구는 가능합니다. 단, 장애 상태 자체로는 실비보험에서 별도의 지원이 없습니다.
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