병원에서 회전근개 증후군(질병코드 M751)으로 진단 받으셨나요?
실비 보험금 청구 가능 여부와 청구 서류, 방법까지 모두 알아보도록 하겠습니다.
질병코드 M751, 무엇일까?
질병코드 M751는 회전근개 증후군을 의미합니다.
어깨를 움직이는 근육과 힘줄로 이루어진 회전근개에 염증이나 손상이 생겨 통증과 기능 장애를 일으키는 질환입니다. 주로 어깨를 반복적으로 사용하거나 무리하게 움직이는 경우 발생하며, 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다
- 어깨 통증 (특히 움직일 때 심해짐)
- 팔을 들어 올리기 어렵거나 힘이 약해짐
- 어깨 운동 범위 제한
회전근개 증후군 VS 파열 차이
간혹 파열과 증후군을 동일한 증상으로 보시는 분들이 계시지만, 동일한 질환은 아닙니다.
- 회전근개 증후군 : 염증, 경미한 손상
- 회전근개 파열 : 힘줄이 물리적으로 찢어진 상태
| 구분 | 회전근개 증후군 (M751) | 회전근개 파열 (M752) |
|---|---|---|
| 정의 | 염증, 경미한 손상 | 힘줄 찢어짐 |
| 원인 | 반복 사용, 퇴행성 변화 | 외상, 증후군 악화 |
| 통증 | 움직임 시 통증 | 지속적 통증, 밤에 심함 |
| 운동 범위 | 제한적, 일부 가능 | 특정 각도 불가능 |
| 힘줄 상태 | 염증, 부종 | 부분 또는 완전 파열 |
| 진단 | MRI, 초음파 (염증 확인) | MRI, 초음파 (파열 확인) |
| 치료 | 휴식, 물리치료, 약물 | 수술 (완전 파열), 물리치료 |
| 예후 | 관리 시 회복 가능 | 완전 파열 시 회복 어려움 |
회전근개 증후군 실비 보험금 청구 가능할까?
회전근개 증후군(질병코드 M751) 진단받았을 경우 실비 청구 가능합니다.
그러나 내가 가입한 보험의 약관에 따라, 진료 받은 항목에 따라 실비 보험긍 청구 가능 여부는 달라질 수 있습니다.
아래 표는 일반적으로 실비 보험에서 보장될 수 있는 진료 항목 표입니다.
| 구분 | 진료 항목 | 비고 |
|---|---|---|
| 진단 및 검사 | – 외래 진찰료 – X-ray – 초음파 검사 – MRI 검사 – 혈액 검사 – 기타 관절 정밀 검사 | MRI는 약관에 따라 보장 여부 확인 필요 |
| 약물 치료 | – 소염진통제 (NSAIDs) – 근이완제 – 통증 조절 약물 – 처방 약제비 | 약국 처방 약 포함 |
| 주사 치료 | – 소염 주사 (스테로이드) – 히알루론산 주사 – PRP 주사 – 국소 마취 주사 | PRP 주사는 비급여 가능성 있음 |
| 물리치료 | – 전기치료 – 온열/냉치료 – 운동 및 재활 치료 | 일반적으로 실비 보장 |
| 비급여 치료 | – 도수치료 – 체외충격파 치료 – 한방치료 (침, 뜸 등) | 약관 확인 필요 |
| 수술 치료 | – 관절경 수술 – 회전근개 봉합술 | M75.2로 진단 변경 시 해당 |
| 기타 비용 | – 병원 방문 교통비 – 입원비 | 약관에 따라 보장 |
EX) 실비 보험 청구 가능 목록 (ft.현대해상)
(※ 아래 표는 현대해상 다이렉트 실비 보험 약관을 토대로 작성)
| 구분 | 실비 청구 가능 항목 |
|---|---|
| 물리치료 | – 전기치료, 온열/냉치료, 초음파 치료 – 도수치료 |
| 주사치료 | – 스테로이드 주사 – 히알루론산 주사 – 증식치료 |
| 체외충격파 치료 | – 체외충격파를 이용한 통증 완화 및 힘줄 재생 치료 |
| 약물치료 | – 소염진통제 – 근육 이완제 – 기타 처방 약물 |
| 검사 비용 | – X-ray, 초음파 – MRI (특약 가입 시 보장 가능) |
| 재활치료 | – 운동치료 및 재활 프로그램 |
보시다시피 거의 대부분의 항목이 실비 청구가 가능하죠.
그래서 처음 보험 가입할때 반드시 보장 범위와 약관을 확인은 필수라고 생각합니다. 더 비싼 보험료를 매달 내는데, 보장 범위는 작다면 그 만큼 손해를 보는거기 때문이죠.
실손의료비 청구 시 필요 서류 List
| 구분 | 필요 서류 | 발급처 |
|---|---|---|
| 공통 서류 | – 보험금 청구서 – 개인(신용)정보처리 동의서 – 신분증 사본 – 진료비 영수증 | 병원 및 약국 |
| 진단 관련 서류 | – 진단서 (질병코드 포함, M75.1 명시) – 진단비 상세내역서 | 병원 |
| 검사 자료 | – X-ray, 초음파, MRI 결과지 | 병원 |
| 약물 관련 서류 | – 처방전 (질병코드 포함) – 약제비 영수증 | 병원 및 약국 |
| 치료 관련 서류 | – 물리치료, 주사치료 등 세부내역서 – 입퇴원확인서 (입원 시) | 병원 |
보험금 청구 방법
실비 청구 방법은 간단합니다.
| 접수 방법 | 세부 내용 |
|---|---|
| 온라인 접수 | – 보험사 홈페이지 접수 – 모바일 앱: 앱 접속 후 청구 |
| 전화 접수 | – 해당 보험사 고객센터에 전화 후 안내에 따라 접수 |
| 방문 접수 | – 지점 방문 후 서류 제출 |
| 우편/FAX 접수 | – 서류를 우편으로 발송 (우편 접수 시 고객센터에서 주소 확인 필수) |
인터넷 사용이 어렵지 않다면 온라인 접수, 보험금 청구가 너무 어렵다면 방문 또는 전화 접수를 추천드립니다.
각 보험사에 대한 구체적인 청구 방법은 아래에서 확인하시기 바랍니다.
자주 묻는 질문 – FAQs
도수치료나 체외충격파 치료도 실비 청구가 가능한가요?
네, 도수치료와 체외충격파 치료는 비급여 항목으로 약관에 따라 실비 보장이 가능합니다.
주의: 치료 횟수나 금액에 제한이 있을 수 있으니, 약관 또는 고객센터에서 보장 범위를 확인하세요.
청구 시 진료비 세부내역서와 치료 증빙 서류를 반드시 제출하세요.
회전근개 증후군으로 MRI를 찍었습니다. 실비 보험 청구가 가능한가요?
MRI는 비급여 항목이며, 특약 가입 여부에 따라 보장이 가능합니다.
병원 치료비는 바로 청구해야 하나요? 청구 기한이 있나요?
실손의료비 보험금 청구는 진료일로부터 3년 이내에 가능합니다.
시간이 지나면 청구권이 소멸될 수 있으니 가능한 빨리 접수하세요.
청구할 때 병원에서 받은 모든 서류를 제출해야 하나요?
기본적으로 진단서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서만으로 청구 가능합니다.
하지만 치료 유형에 따라 추가 서류(처방전, 검사결과지 등)가 필요할 수 있으니, 고객센터에 확인 후 서류를 준비하세요.
보험금을 얼마나 빨리 받을 수 있나요?
보통 접수 후 3영업일 이내에 지급이 결정됩니다.
회전근개 증후군으로 비급여 항목을 많이 받았습니다. 전액 보상이 가능한가요?
비급여 항목은 보장 비율(30%)과 공제금액(3만 원 중 큰 금액)이 적용됩니다.
따라서 발생한 비용 전액이 아닌, 약관에 따른 보장 금액만 지급됩니다.
보험사에서 추가 서류를 요구할 수 있나요?
네, 필요한 경우 추가 서류(소견서, 진료 기록지 등)를 요구할 수 있습니다.
이 경우, 고객센터나 보상 담당자가 상세히 안내하니 요청에 맞게 준비하면 됩니다.
M751 (회전근개 증후군)은 상해 실비로 청구 가능한가요?
상해 실비가 아닌 질병 실비 보험에서 보장받을 수 있습니다.
상해 실비는 사고로 인해 발생한 외상이나 손상을 보장하며, 회전근개 증후군처럼 반복 사용, 퇴행성 변화 등으로 발생한 질환은 상해가 아닌 질병으로 간주됩니다.
만약 회전근개 증후군의 직접적인 원인이 낙상, 교통사고 등 외부 사고로 인해 발생했다면, 상해 실비 청구가 가능할 수 있습니다.